Prawo do świadczeń zgodnych z wymogami standardów sanitarnych.

Jednym z głównych praw pacjenta jest prawo do otrzymywania świadczeń medycznych zgodnych ze standardami sanitarnymi. Prawo to – w porównaniu do praw takich, jak świadczenia wykonywane z wymogami aktualnej wiedzy medycznej czy staranności, wydaje się nieco mniej eksponowane w debacie prawnej i publicznej. Tymczasem, to właśnie zachowanie standardów sanitarnych obok wyżej wymienionych praw jest kluczowe dla powodzenia procesu leczniczego pacjentów i ich rokowań na przyszłość. 

Zakażenia szpitalne, których występowanie wiąże się wprost ze stanem realizacji wymogów sanitarnych w danej placówce, są wciąż istotnym problemem, z którym musi radzić sobie praktycznie każdy szpital. Zakażenia szpitalne są jedną z najczęstszych przyczyn występowania u pacjentów szpitali SEPSy (uogólnionej zapalnej reakcji organizmu) i ze względu na lekooporny charakter czynników je wywołujących, znacznej liczby spowodowanych nią zgonów lub ciężkich powikłań. 

Pandemia COVID-19 dynamicznie zwiększyła liczbę zakażeń szpitalnych – w 2021 r. to właśnie COVID-19 był odpowiedzialny za ponad 70% ognisk chorobowych w polskich szpitalach. Nie jest jednak tak, że w poprzednich latach liczba zakażeń szpitalnych w Polsce była niska. Jak wskazują dane NIK z 2018 r., czyli jeszcze sprzed wybuchu pandemii, istotnym problemem polskich szpitali był znaczny wzrost liczby pacjentów m.in zarażonych lekoodpornymi szczepami bakterii Klebsiella Pneumoniae NDM(+) – New Delhi. Przykładowo, w 2016 r. był niemal trzykrotnie wyższy niż w 2015 r. 

Problem szpitalnych zakażeń jest problemem o charakterze globalnym. Według statystyk WHO, 7 na 100 hospitalizowanych pacjentów ulegnie zakażeniu wewnątrzszpitalnemu (w państwach rozwijających się statystyki te są jeszcze wyższe i dotyczą aż 20 na 100 hospitalizowanych pacjentów). Ryzyko zakażeniowe rośnie wraz z wiekiem; skorelowane jest również z ogólnym stanem zdrowia oraz przyczyną hospitalizacji pacjenta (czy przyjęcie jest planowe, czy nagłe, czy jest wynikiem ciężkiej choroby, wypadku ect.). 

Wprowadzone są jednak procedury oraz istnieją w polskim systemie prawnym normy, które takim zakażeniom mają zapobiegać – przede wszystkim poprzez nałożenie na personel medyczny obowiązku działania z należytą starannością. 

W niniejszym artykule przedstawione zostaną w skrótowym ujęciu kolejno: istniejące podstawowe regulacje w omawianym zakresie w prawie międzynarodowym, obowiązujące w Polsce prawo, relewantne orzecznictwo. 

II. Prawo pacjenta do świadczeń udzielanych zgodnie z wymaganiami sanitarnymi – prawo międzynarodowe. 

Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych zgodnie z wymaganiami sanitarnymi określonymi w innych przepisach unormowane jest przede wszystkim w art. 8 UPP. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która weszła w życie w 2009 r. jest pierwszą ustawą w sposób całościowy kodyfikującą prawa pacjenta w Polsce. Nie jest jednak tak, że przed wprowadzeniem UPP nie istniały w polskim prawie regulacje chroniące praw pacjenta. Należy bowiem pamiętać, że są one oczywistą kategorią praw wynikających z systemu prawnoczłowieczego, na który składają się podstawowe traktaty międzynarodowe takie jak: Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Socjalnych i Kulturalnych, Europejska Konwencja Praw Człowieka, Karta Praw Podstawowych oraz inne konwencje tematyczne.  

Już w przyjętej w 1948 r. Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka znajdują swój wyraz pierwsze odwołania do zdrowia, jako prawa człowieka 

Art. 25 Deklaracji stanowi, że:

1. Każdy człowiek ma prawo do stopy życiowej zapewniającej zdrowie i dobrobyt jego i jego

rodziny, włączając w to wyżywienie, odzież, mieszkanie, opiekę lekarską i konieczne

świadczenia socjalne, oraz prawo do ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby,

niezdolności do pracy, wdowieństwa, starości lub utraty środków do bycia w inny sposób od

niego niezależny.

Od samego początku autorzy Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka zdawali sobie sprawę z tego, że jest to dokument o charakterze ogólnym, wytaczający kierunki rozwoju praw człowieka i będący odpowiedzią na tragedię II wojny światowej. Było jasnym, że dla wprowadzenia obowiązującego traktatu międzynarodowego kodyfikującego prawa człowieka potrzebne są jednak lata pracy.

Jednocześnie, w celu skonkretyzowania działań na rzecz zdrowia w skali globalnej, w tym zwalczania epidemii chorób zakaźnych przy ONZ w 1946 r. utworzono Światową Organizację Zdrowia (WHO). 

Jak stanowi konstytucja WHO: 

„Zdrowie jest stanem zupełnej pomyślności fizycznej, umysłowej i społecznej, a nie jedynie brakiem choroby lub ułomności.”. 

Podkreśla ona również, że: 

„Nierówny rozwój różnych krajów w dziedzinie ochrony zdrowia i walki z chorobami, zwłaszcza zakaźnymi, stanowi wspólne niebezpieczeństwo.”, zwracając istotną uwagę na problematykę zapobiegania chorobom zakaźnym. 

Prawo do zdrowia zostało wprowadzone do obowiązującego traktatu międzynarodowego w 1966 r. Jest to niezwykle ważna dla rozwoju prawa międzynarodowego data – Zgromadzenie Ogólne ONZ uchwaliło wówczas międzynarodowe pakty praw człowieka, które konkretyzowały normy wyrażone w Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. Prawo o zdrowia i związany z nim obowiązek działania państw-stron na rzecz zwalczania chorób zakaźnych znalazło się w art. 12 Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Gospodarczych. 

Art. 12 MPPGSK stanowi, że:

„1. Państwa Strony niniejszego Paktu uznają prawo każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego. 

2. Kroki, jakie Państwa Strony niniejszego Paktu powinny podjąć dla osiągnięcia pełnego wykonania tego prawa, będą obejmowały środki konieczne do: 

a) zapewnienia zmniejszenia wskaźnika martwych urodzeń i śmiertelności niemowląt oraz do zapewnienia zdrowego rozwoju dziecka; 

b) poprawy higieny środowiska i higieny przemysłowej we wszystkich aspektach; 

c) zapobiegania chorobom epidemicznym, endemicznym, zawodowym i innym oraz ich leczenia i zwalczania; 

d) stworzenia warunków, które zapewniłyby wszystkim pomoc i opiekę lekarską na wypadek choroby.”

Podkreślić należy, że MPPGSK wprowadził również procedury mające na celu monitorowanie tego, jak jego przepisy są wdrażane. 

Odnosząc się z kolei do postrzegania zdrowia w unijnym systemie ochrony praw człowieka, wskazać należy przede wszystkim na Kartę Praw Podstawowych UE, która stanowi w art. 35, iż:

Ochrona zdrowia Każdy ma prawo dostępu do profilaktycznej opieki zdrowotnej i prawo do korzystania z leczenia na warunkach ustanowionych w ustawodawstwach i praktykach krajowych. Przy określaniu i realizowaniu wszystkich polityk i działań Unii zapewnia się wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego.

Jak zatem wynika z powyższego, prawa pacjenta jako prawa człowieka w porządku międzynarodowym, także w odniesieniu do świadczeń udzielanych w warunkach odpowiadających wymogom sanitarnym, funkcjonowały w zasadzie od początku jego współczesnego funkcjonowania. 

III. Prawo do świadczeń udzielanych w warunkach odpowiadających wymaganiom sanitarnym w Polsce.

Jak zostało to już wskazane, podstawowym aktem prawnym regulującym obecnie kwestie dotyczące praw pacjentów jest Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (UPP). 

Jak wskazuje art. 8 UPP: 

„Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.”

Prawo do świadczeń udzielanych zgodnie z wymaganiami sanitarnymi określonymi przez inne przepisy jest zatem prawem bezpośrednio powiązanym z wynikającym z art. 8 u. p. p. prawem pacjenta do świadczeń udzielanych z należytą starannością. 

Jak wskazuje L. Bosek, warunki te nigdy nie mogą być ustalane przez podmioty lecznicze w swoich wewnętrznych procedurach, lecz powinny mieć na względzie przede wszystkim relewantne powszechnie obowiązujące normy prawne. 

IV. Zakażenia szpitalne a prawo pacjenta do świadczeń udzielanych zgodnie z wymogami sanitarnymi. 

Szczególnie istotnym zagadnieniem z puntu widzenia tematyki niniejszego artykułu jest zapobieganie zakażeniom w szpitalach. 

Zgodnie z art. 2 ust. 33 Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 2008 r., zakażenie szpitalne oznacza zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych w przypadku, gdy choroba:

• Nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania
• Wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy jej okres wylęgania. 

Doprecyzowanie powyższego stanowi również art. 2 ust. 33 UZL., zgodnie z którym „zakażenie szpitalne (to) zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku, gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania”. 

Jednym z przykładów procedur medycznych, mających istotny wpływ na występowanie zakażeń szpitalnych jest procedura cewnikowania pęcherza moczowego. Założenie cewnika obarczone jest ryzykiem powikłań, dlatego osoby z założonym cewnikiem powinno traktować się ze szczególną dbałością o ich higienę. 

Jak wskazuje się w literaturze medycznej, zakażenia układu moczowego stanowią około 40-50% zakażeń szpitalnych, przy czym prawie 80% spośród nich wynika z założenia cewnika moczowego. Przyjmuje się, że ryzyko infekcji związanej z cewnikowaniem wzrasta każdego dnia cewnikowania o 5%, a drobnoustroje mogą pochodzić z: okolicy krocza pacjenta, rąk personelu medycznego oraz skontaminowanej końcówki worka na mocz. Wskazuje się również, że prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia wiąże się z następującymi okolicznościami:

• Zastosowaną metodą cewnikowania
• Rodzajem użytego sprzętu
• Techniką wymiany worka na mocz
• Zastosowanym systemem do zbiórki moczu
• Czasem utrzymania cewnika w drogach moczowych
• Jakością opieki
• Podatnością chorego na zakażenie 

Czynniki ryzyka to przede wszystkim:

• Przedłużający się czas trzymania cewnika w pęcherzu
• Kolonizacja worka na mocz
• Obniżona odporność

Biegunka

• Cukrzyca
• Płeć żeńska
• Podeszły wiek
• Przewlekła choroba nerek
• Brak zachowania zasad aseptyki podczas zakładania cewnika

W przywoływanym piśmiennictwie wskazuje się, że szacunkowo 21-54% cewnikowań odbywa się bez właściwych wskazań. Wskazania, w których należy pacjenta cewnikować są ściśle określone. Są one następujące:

• Ostre zatrzymanie moczu z powodu przeszkody podpęcherzowej
• Gojenie się otwartych ran krocza lub odbytu
• Unieruchomienie chorego
• Konieczność monitorowania diurezy u pacjenta niewspółpracującego
• Długotrwały zabieg w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym
• Znieczulenie regionalne do porodu
• Podanie leków/kontrastu do pęcherza moczowego
• Zapewnienie komfortu choremu objętemu opieką paliatywną.

Szpitale mierzą się jednak nie tylko z zakażeniami dróg moczowych. Zjawiskiem niepokojącym i trudnym do zwalczenia jest pojawianie się nowych odmian patogenów alarmowych, które stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Brak właściwej higieny, nieprawidłowa dezynfekcja rąk czy sprzętu medycznego, niewłaściwa zmiana opatrunków po operacji lub wkłuciu sprzyjają rozprzestrzenianiu się zakażeniom wewnątrzszpitalnym. Niestety, w związku z tym, że drobnoustroje, które je wywołują wykazują odporność na większość znanych antybiotyków, ich leczenie jest niezwykle trudne. Zwykle dla powodzenia terapii konieczne jest zastosowanie kombinacji kilku silnych antybiotyków. Mając na uwadze fakt, że pacjenci przebywający w szpitalach to w przeważającej większości ludzie osłabieni, poważnie chorzy, obciążeni różnymi schorzeniami, zakażenie szpitalne może okazać się dla nich poważnym zagrożeniem zdrowia lub życia. 

Co zrobić, gdy dojdzie do zakażenia szpitalnego? Jeśli pacjentowi lub jego rodzinie znana jest etiologia zakażenia (tzn. to jaki czynnik je wywołał) i/lub okres wylęgania danego drobnoustroju, można to z dużą dozą prawdopodobieństwa ustalić. Do zakażeń wewnątrzszpitalnych przyczyniają się przede wszystkim patogeny oznaczane jako alarmowe.   

Jak podkreśla się w orzecznictwie (np. orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie, sygn. Akt I ACa 1171/16) „w sprawach związanych z tzw. zakażeniami szpitalnymi wykazanie wszystkich etapów związku przyczynowego między pierwotnym zdarzeniem sprawczym a szkodą jest bardzo często w ogóle niemożliwe. Z tego względu (…) powszechnie akceptowana jest konstrukcja dowodu prima facie, czyli sposobu dowodzenia opartego na domniemaniach faktycznych (art. 231 k.p.c.), którego wynikiem jest ustalenie wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia szkody w następstwie określonego zdarzenia sprawczego” . W tym samym orzeczeniu, podkreśla się, że konieczne jest „wykazanie faktów stanowiących podstawę domniemania faktycznego, które pozwalają na wnioskowanie o prawdopodobieństwie zawinionego działania personelu medycznego szpitala i jego związku przyczynowego ze szkodą i krzywdą po stronie powoda”. 

Zgodnie z orzecznictwem, istnieje katalog najważniejszych okoliczności uzasadniających zastosowanie domniemania faktycznego zakażenia się pacjenta w szpitalu. 

• Jako pierwsze wymieniane jest wykazanie tego, że pacjent nie był zarażony chorobą w momencie przyjęcia do szpitala. 
• Jako drugą istotną okoliczność, Sąd na podstawie ugruntowanej doktryny oraz orzecznictwa wskazał stwierdzenie w tym czasie i w tym samym szpitalu innych przypadków zakażenia. 
• Jako kolejną okoliczność orzecznictwo wskazuje również formułowanie negatywnych ocen sanitarno-epidemiologicznych wobec szpitala czy niezachowywanie wymagań czystości sprzętu i personelu medycznego. 
• Podkreślaną z kolei przez piśmiennictwo kolejną okolicznością istotną z punktu widzenia przyjęcia omawianego domniemania faktycznego jest wykazanie szpitalnego charakteru typu bakterii będącego źródłem choroby. W orzecznictwie wskazuje się jednocześnie, że samo zakażenie się pacjenta w szpitalu bakterią wewnątrzszpitalną czy innym patogenem nie przesądza o jego odpowiedzialności, lecz to podmiot leczniczy ma obowiązek wykazania, że w danej sprawie wykonywał wszystkie działania zgodnie z ustalonymi procedurami i czy dochował należytej staranności w zakresie przestrzegania norm sanitarnych oraz zasad higieny”.  Należy jednak podkreślić, że dowód taki nie wystarcza, w razie wykazania okoliczności uprawdopodobniającej inną przyczynę zakażenia (tak też Sąd Najwyższy w wyroku z 2 czerwca 2010 r. III CSK 245/09).

VI. Podsumowanie

Podsumowując powyższe rozważania, stwierdzić należy, że prawo do świadczeń udzielanych zgodnie z wymaganiami sanitarnymi jest jednym z kluczowych praw pacjenta. Ma to swoje odbicie zarówno w traktatach międzynarodowych, które wprost na to wskazują, jak i w prawodawstwie polskim. W Polsce dysponujemy również utrwaloną linią orzeczniczą w tym zakresie oraz bogatym piśmiennictwem. Niewątpliwie, wdrażanie tych postanowień jest i będzie dla szpitali sporym wyzwaniem. Czynnikiem, który ma na to wpływ jest także fakt, że w Polsce jest bardzo mało lekarzy epidemiologów, mikrobiologów-bakteriologów oraz personelu medycznego o takiej specjalizacji. 

Przypisy:

¹ https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/zakazenia-w-szpitalach-powaznym-problemem.html

² Ibidem. 

³ Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

⁴ L. Bosek (red.), Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2020, LEGALIS

⁵ K. Babska, Prewencja zakażeń układu moczowego u pacjentów z cewnikiem moczowym, Forum Nefrologiczne 2020, tom 13, nr. 2, s. 98.

⁶ Ibidem.

⁷ Ibidem.

⁸ Ibidem. 

⁹Ibidem. 

¹⁰ I ACa 1171/16, Wyrok Sądu Apelacyjnego I Wydział Cywilny Warszawa z dnia 18 października 2017 r.

¹¹ Ibidem. 

¹² Ibidem

¹³ I ACa 1171/16, Wyrok Sądu Apelacyjnego, op. cit.

¹⁴ Zob. jeszcze: Sąd Najwyższy w wyrokach: z 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00, z 23 marca 2007 roku V CSK 477/06, Sąd Najwyższy w wyroku z 2 czerwca 2010 r. III CSK 245/09